三十、什么是门诊慢特病，门诊慢特病和普通门诊有何不同？

门诊慢性病是指诊断明确、病程长、需长期门诊治疗、用药、费用相对稳定因患已确诊的重症慢性病需长期门诊治疗和药物支持的参保人员，可按规定申请，认定后发生的相应疾病门诊费用，按规定享受医保待遇。门诊特定药品是用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品纳入门诊特定药品范围，实行全省统一管理。

普通门诊保障的是“小病”；门诊慢特病保障的是“相应疾病”，较普通门诊更高的报销比例和封顶额度，且我市医疗机构可根据患者实际情况最长开具 1 个月的处方，有效缓解减轻部分需要长期门诊治疗的参保群众就医负担。

三十一、我市城乡居民和职工的门诊慢性病病种一样吗？有多少种？

全市门诊慢性病病种由原来的职工 24 种、居民 18 种，统一调整为 37 种病种，统一病种、统一认定标准。

三十二、参保人员如何申请门诊慢性病？

参保人员可通过“河南省医疗保障公共服务平台”“河南医保”微信或支付宝小程序等线上渠道申请，也可通过濮阳市门诊慢性病定点医疗机构辅助申报。在濮阳市门诊慢性病定点医疗机构住院的患者，可由该院医保办协助上传近五年内的相关住院病历进行申报，也可由乡镇卫生院社区卫生服务中心和医保服务站（点）等协助上传申报。

三十三、门诊慢性病认定通过后需要年审吗？如何办理？

异体器官移植、心脏瓣膜置换搭桥、体内支架放置术后（支架/搭桥/球囊）和恶性肿瘤三种支付限额标准按年度发生变化的，需进行年度复审（延期）；其他慢性病病种取消年度复审（延期）。

参保人员需在门诊慢性病待遇有效期满前 15日内，凭有效身份证件和近期诊断证明到参保地任意一家门诊慢特病病种定点医疗机构办理年度复审（延期）手续。在门诊慢性病待遇有效期满后 6 个月内办理年度复审（延期）的，自复审（延期）次月起享受规定的医保待遇；在有效期满 6个月后办理年度复审（延期）的，原门诊慢性病待遇作废，需按照相关规定重新申请门诊慢性病待遇认定。对超过 1 年未发生门诊慢性病（精神疾病除外）诊疗结算的，取消门诊慢性病待遇；因病情变化又需治疗的，需重新申请认定。

三十四、享受门诊慢性病的参保人员能申请变更定点吗?如何办理?

可以。参保人员申报病种认定通过后,确需变更定点医疗机构的,本人可通过“河南省医疗保障公共服务平台”“河南医保”微信或支付宝小程序变更或持相关资料到参保地二级及以上定点医疗机构变更。一个自然年度内可变更 1 次,次月生效,按规定享受待遇。

三十五、参保人员申请门诊特定药品需提供哪些材料?

参保人员需携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)或门诊病历、二级医疗机构开具的 3 个月内的疾病诊断证明及其他相关申报材料,到参保地二级及以上定点医疗机构进行申报,待遇认定通过后按规定享受相关待遇。

三十六、门诊特定药品就医有什么规定?

门诊特定药品原则上 1 年为 1 个治疗周期,1个周期内可择 1 家定点医院,或 1 家双通道药店+1家医院(处方流转),需在同一统筹区。

三十七、门诊特定药品的待遇标准是什么?

参保人员使用门诊特定药品的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,不设起付标准。支付比例城乡居民医保 80%,在职职工 85%、退休人员 90%。

三十八、什么是谈判药品?

谈判药品是指国家医保局与相关药企进行价格谈判后纳入医保目录的药品。这些药品通常是临床必需、疗效确切但价格较为昂贵的专利或独家药品,包括抗肿瘤、慢性病等用药。部分谈判药品已纳入门诊特定药品“双通道”范围,参保群众可通过医疗机构和“双通道”定点药店两种渠道购买,并享受相同的医保报销。

三十九、异地就医备案包括哪些?报销标准有什么区别?

异地就医备案包括异地长期居住备案和临时外出就医备案两种。

1.异地长期居住备案(含异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作)实行“一次备案、长期有效”。以材料制办理的,可随时变更或取消备案;以承诺制办理但未补充材料的,6 个月内不得变更或取消备案,且取消备案后 24 个月内不得再次以承诺制办理。

异地长期居住人员享受参保地、备案地双向直接结算待遇。备案有效期内确需回参保地就医,以材料制办理的,支付比例与本地同级别医疗机构保持一致;以承诺制办理,但未补充备案类型所需材料的,支付比例在本地同级别医疗机构基础上降低20 个百分点;承诺制备案人员补充相应材料后,享受与材料制备案相同的就医待遇。

2.临时外出备案人员实行“一次备案、半年有效”。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降低 10 个百分点,非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例降低 25 个百分点。

四十、异地就医备案需要提供哪些材料?

(一)异地长期居住人员。实行“一次备案、长期有效”。提供材料如下:

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》;

3.异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或长期居住证明。若因特殊原因,上述材料备案时无法及时提供的,可提供《河南省基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。

(二)临时外出就医人员。实行“一次备案、半年有效”。提供材料如下:

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

2.《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》;

3.异地转诊人员需提供参保地规定的定点医疗机构开具的《河南省基本医疗保险转诊转院申请表》;异地急诊抢救人员由就诊医院录入急诊信息后视同已备案;其他临时外出就医人员填写个人承诺书。

委托他人代办的,除上述材料外还需持代办人身份证,经审核后,可享受异地就医直接结算。

四十一、长期在外地居住的参保人员如何办理异地备案手续?

参保人员可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、河南医保小程序或参保地经办机构服务窗口等线上线下途径提交相关资料申请,审核通过后可按规定享受异地就医直接结算。

四十二、异地就医人员经急诊门诊抢救无效死亡的,相关费用如何报销?

因急诊发生的门诊费用视同住院费用,由患者家属全额垫付后,持死亡医学证明及相关资料回参保地经办机构按规定报销。